پرسشنامه از پناهندگان کمونیست

سند شماره (8)

اطلاعاتی که شما با استفاده از این پرسشنامه ارائه می کنید تنها به وسیله مقامات ذیربط دولت آمریکا رؤیت و به عنوان اطلاعات خیلی محرمانه حفظ خواهد گردید.

در حال حاضر افسری که به زبان شما آشنایی کامل داشته باشد وجود ندارد. لطفا اسنادی را که همراه شماست نشان دهید تا شخصی که این دستورالعمل را به شما داده از هویت شما مطلع گردد. این شخص ممکن است بخواهد برای مدت کوتاهی این اسناد را جهت تأیید نگهدارد، ولی قبل از آنکه امروز اینجا را ترک نمایید به شمار بازگردانده خواهد شد.

لطفا زمانی را که می خواهید از اینجا بروید بنویسید (به رقم) ساعت. اگر امکان بازگشت شما به اینجا هست، تاریخ و زمان بازگشت خود به اینجا را در این محل بنویسید.

لطفا پرسشنامه همراه را پر کنید تا بهتر بتوانیم به شما یاری دهیم. پاسخ های خود را به حروف درشت بنویسید. اگر به صفحات بیشتری احتیاج دارید می توانید از پشت این صفحات استفاده کنید.

بخش اول

1- نام کامل:

2- تاریخ و محل تولد:

3- تابعیت:

4- شغل:

5- آدرس دائمی و شماره تلفن منزل:

6- آدرس شما در شهر و کشوری که هم اکنون در آن به سر می برید.

7- اگر لازم باشد که در چند روز آینده با شما تماس برقرار سازیم، چگونه این کار را انجام دهیم؟

8- در صورتی که مسافر هستید چه زمانی این شهر را ترک خواهید کرد؟ تاریخ و محل مورد بازدید آتی خود را بنویسید. چه زمانی به کشور خود باز خواهید گشت؟

9- به چه زبانی صحبت می کنید و می توانید بنویسید وبخوانید؟ لطفا فهرستی از زبان ها با درنظر گرفتن میزان تسلط خود بنویسید. هر زبانی را که خیلی خوب با آن تکلم می کنید اول و زبانی را که آشنایی کمتری دارید در آخر درج نمایید.

10- میل دارید درباره چه مطالبی و با چه کسی صحبت کنید؟ ما چگونه می توانیم به شما کمک کنیم؟

11- نام کامل و آدرس محل کار خود را بنویسید. وظیفه، تولید و رابطه سازمانی آن را با سازمان های

ص: 171

بالاتر بنویسید؟

12- کار کنونی خود را شرح دهید. عنوان شغلی شما چیست؟ رئیس شرکت/ کارخانه/ وزارتخانه شما کیست؟

13- آیا در محل کار خود به اطلاعات یا اسناد سری دسترسی دارید؟ اگر پاسخ مثبت است بگویید که چه چیزهایی هستند؟ دسترسی قبلی خود به اطلاعات سری را در شغل کنونی شرح دهید؟

14- میزان تحصیلات و رشته تحصیلی شما چیست؟

15- اگر در 10 سال گذشته در ارتش خدمت کرده اید، درجه، شعبه خدمات، واحد و وظایفی را که انجام داده اید بنویسید.

16- آیا شما یکی از اعضای حزب کمونیست و یا سازمان وابسته آن هستید؟ تاریخ عضویت و مقام خود را بنویسید.

17- در صورتی که قبلاً با یکی از سازمان های اطلاعاتی همکاری داشته اید، اوضاع، تواریخ، اسامی اشخاص و مکان ها و ماهیت دقیق فعالیت خود را شرح دهید.

18- مقام کنونی شما چیست؟ آیا به عنوان یک سیاح تنها و یا با گروه سفر می کنید؟ آیا به یک مسافرت رسمی آمده اید؟ اگر برای انجام مسافرت های خارجی پاسپورت دارید، چه نوع ویزا و یا جواز سفر با خود دارید و تا چه مدت و برای چه کشورهایی اعتبار دارد؟

19- آیا هیچ یک از اعضای خانواده تان با شما در این کشور به سر می برند؟ اگر جواب مثبت است نام، تاریخ تولد و نوع وابستگی او را به خودتان بنویسید.